COVID-19 Kapsamında Yapılan Halk Sağlığı ve Sosyal Önlemlerin Düzenlemesinde Dikkat Edilmesi Gerekenler

Geçici Rehber-16 Nisan 2020

Bu metin Dünya Sağlık Örgütü’nün “Considerations in adjusting public health and social measures in the context of COVID-19” adlı rehberinden Dr. Duygu Çanakçı tarafından dilimize çevrilmiştir. Metnin orjinalinde buradan ulaşabilirsiniz.  Normale dönüş sürecinin nasıl yönetileceği konusunda yol gösterici olacağını umarız.

Genel Bilgiler

Dünyanın dört bir yanında ülkeler, COVID-19’a kapsamlı bir şekilde hazırlanmak ve yanıt vermek için bir dizi kontrol önlemi uygulamıştır. DSÖ küresel COVID-19 müdahale stratejisinin genel amacı, en sonunda düşük seviyede veya hiç bulaşın olmaması durumuna ulaşıp bu durumu sürdürmeyi amaçlamakla beraber, tüm ülkelerde bulaşı yavaşlatmak ve COVID-19 ilişkili ölümleri azaltarak salgını kontrol altında tutmaktır. Yerel epidemiyolojiye dayanarak, bazı ülkeler halk sağlığı ve sosyal önlemleri artırma aşamasındayken, diğerleri bu önlemleri azaltmakta veya azaltmayı düşünmektedirler.

Tüm ülkelerdeki amaç, bulaşı baskılamak ve tüm hastalara bakım sağlamak olsa da bunu başarmak için gerekli kontrol önlemlerinin (tüm vakaların tanınması, test edilmesi, izolasyonu ve bakımı, tüm temaslıların izlenmesi ve karantinası, halk sağlığı ve bireysel ve topluluk düzeylerindeki sosyal önlemler gibi) yoğunluğu, her ülkenin karşı karşıya olduğu bulaştırma paternine (sıfır vaka, ilk vaka, vaka kümeleri veya toplum bulaşı) bağlı olarak değişir.

Halk Sağlığı ve Sosyal Önlemler

Halk sağlığı önlemleri arasında kişisel koruyucu önlemler (el hijyeni, solunum hijyeni kuralları), çevresel önlemler, fiziksel mesafe önlemleri ve seyahatle ilgili önlemler yer alır. Fiziksel mesafe önlemleri, bireylere (vakaların izolasyonu ve temaslıların karantinası gibi) ya da topluluklara, nüfusun belirli bir kesimine ya da nüfusun tamamına uygulanır. Bu önlemler birbirini dışlamaz.

DSÖ, tüm şüpheli vakaların tanımlanmasını, test edilmesini, izole edilmesini ve bakımının yapılmasını, temaslılarının tanımlanmasını, izlenmesini ve karantinaya alınmasını önerir.

Hareket kısıtlaması, okulların ve işletmelerin kapatılması, coğrafi alan karantinası ve uluslararası seyahat kısıtlamalarını da içeren geniş ek halk sağlığı ve sosyal önlemler bazı ülkeler tarafından uygulanmıştır. Bunlara bazen ‘kilitleme’ veya ‘kapatma’ önlemleri de denir.

COVID-19’a yönelik halk sağlığı ve sosyal önlemlerin halk sağlığı üzerindeki etkilerinin değerlendirmesi henüz mevcut değildir ancak gereklidir. Bu değerlendirmede, bu tür önlemlerin dikkate değer olabilecek sosyal sonuçları ve ekonomik maliyetleri dikkate alınmalıdır. Bu nedenle, COVID-19 vakalarının yeniden canlanmasını tetiklememek ve nüfusun sağlığını tehlikeye atmamak için, bu önlemlerin ayarlanmasının yararlarını ve potansiyel zararlarını dengelemek için dikkatli bir risk değerlendirmesi ve aşamalı bir yaklaşıma ihtiyaç vardır. Spesifik ve etkili farmasötik müdahaleler (terapiler ve aşılar gibi) mevcut olana kadar, ülkelerin pandemi boyunca önlemleri gevşetmeye veya eski haline getirmeye devam etmesi gerekebilir.

Halk sağlığı ve sosyal önlemlerin sıkılaştırılması veya gevşetilmesi veya yeniden başlatılması kararları, bilimsel kanıtlara ve gerçek dünya deneyimine dayanmalı ve ekonomik faktörler, güvenlikle ilgili faktörler, insan hakları, gıda güvenliği, kamuoyu duyarlılığı ve önlemlere uyum gibi diğer kritik faktörleri dikkate almalıdır.

Semptomatik insanlar için tıbbi maskeler, hasta bireylerin izolasyonu ve tedavisi ve hijyen önlemleri (el hijyeni, solunum görgü kuralları) dahil olmak üzere bireysel önlemler sürdürülmelidir.

Bu belge, büyük ölçekli halk sağlığı ve sosyal önlem uygulayan ve bunları ayarlamayı düşünen ülkelerdeki ulusal yetkililer ve karar vericiler için hazırlanmıştır. Vakaların yeniden ortaya çıkma riskini yönetirken halk sağlığını ve sosyal önlemleri ayarlamak için rehberlik sunar.

Senaryolar

DSÖ daha önce salgının dinamiğini tanımlamak için dört bulaş senaryosu tanımlamıştı: rapor edilmiş sıfır vaka (gerçekten vaka yok veya tespit edilen vaka yok), sporadik vakalar, vaka kümeleri ve toplum bulaşı. Bir ülke veya bölge, ulusal düzeylerde farklı durumlar yaşarken bir bulaş durumundan diğerine (her iki yönde de) geçebilir. Her bulaş senaryosu, en düşük idari düzeyde özel bir kontrol yaklaşımı gerektirir. 

Pandeminin nasıl gelişmeye devam edeceği bilinmemekle birlikte, üç sonuç öngörülebilir:

1. İnsandan insana bulaşmanın tamamen kesilmesi;
2. Tekrarlayan salgın dalgaları (büyük veya küçük);
3. Sürekli düşük seviyeli bulaş

Mevcut kanıtlara dayanarak, en mantıklı senaryo, düşük seviyeli bulaş dönemleri ile serpiştirilmiş tekrarlayan salgın dalgaları içerebilir. Bu rehber bu senaryolar bağlamında geliştirilmiştir ve pandeminin dinamiklerinin bilgisi geliştikçe güncellenecektir.

Risk Değerlendirmesi

Halk sağlığı ve sosyal önlemleri uygulamaya koyma, uyarlama veya kaldırma kararı; gevşetici önlemler, vakalarda yeniden ortaya çıkmayı tespit etme kapasitesi, sağlık kuruluşlarındaki veya diğer yerlerdeki fazladan hastaları yönetme kapasitesi ve gerektiğinde halk sağlığı ve sosyal önlemleri yeniden başlatabilme becerisi ile dengelenmesi için standart bir metodoloji ile yapılan bir risk değerlendirmesine dayanmalıdır. Ülke çapındaki COVID-19 bulaşı tipik olarak homojen olmadığından, ulusal bir risk değerlendirmesi, yerel ve hatta bölgesel toplum düzeyinde risk değerlendirmesi yoluyla desteklenmeli ve uygulanmalıdır.

Risk değerlendirmesi aşağıdaki soruları ele almalıdır:

1. Halk sağlığı ve sosyal önlemleri ayarlamanın vakaların yeniden ortaya çıkma riski açısından olası etkisi nedir?
2. Halk sağlığı sistemi vakaları ve karantina temaslılarını tanımlayabilir, izole edebilir ve bakımını yapabilir mi?
3. Halk sağlığı sistemi vakaların yeniden ortaya çıkmasını hızlı bir şekilde tespit edebiliyor mu?
4. Sağlık sistemi vakaların yeniden ortaya çıkması durumunda fazladan hasta yükünü kaldırıp tıbbi bakım sağlayabiliyor mu?

Risk değerlendirmesi aşağıdaki göstergelere dayanmalıdır:

1. Epidemiyolojik faktörler: doğrulanmış ve olası COVID-19 vakalarının sıklığı; hastaneye yatış oranı ve yoğun bakım başvuruları; ölüm sayısı, test edilen insanlar arasında pozitiflik yüzdesi; serolojik testlerin sonuçları (güvenilir testlerin bulunabilirliğini sağlar)
2. Sağlık hizmeti kapasiteleri: sağlık sistemi (hastane ve hastane dışı) işlevleri ve kapasitesi (kabul ve taburculuklar), sağlık çalışanları, yoğun bakım ve yoğun bakım dışı yatak kapasitesi, sağlık tesislerinde triyaj, kişisel koruyucu ekipmanların stokları, ulusal ve krizdeki bakım standartlarına göre COVID-19 ve COVID-19 olmayanların tedavisi, sağlık işgücü
3. Halk sağlığı kapasiteleri: yeni şüpheli vakaların belirlenmesi ve test edilmesi, yeni teyit edilmiş vakaların izolasyonu, temaslıların belirlenmesi ve karantinası, şüpheli vakaları ve kümeleri araştırmak için halk sağlığı hızlı müdahale ekiplerinin sayısı,
4. Etkili farmasötik müdahalelerin mevcudiyeti: şu anda COVID-19’a özgü terapötik veya aşı bulunmamaktadır. DSÖ uluslararası ortaklarla iş birliği içinde, COVID-19 için spesifik tedaviler ve aşılar geliştirmek amacıyla klinik araştırmalar için protokoller uygulamaktadır. Halk sağlığı ve sosyal önlemleri uygulama veya kaldırma kararında gelecekte güvenli ve etkili tedavi araçlarının kullanılabilirliği önemli olacaktır.

Halk Sağlığı ve Sosyal Önlemlerin Ayarlanmasını Düşünürken Yol Gösterici İlkeler

Hangi önlemlerin hangi sırada kaldırılabileceğine karar vermek bir dizi hususa dayandırılmalıdır:

• Tedbirlerin ayarlanması bir kerede gerçekleştirilmemeli, ancak en düşük insidanslı bölgelerden başlayarak ulusal düzeyde dikkate alınmalıdır. Temel bireysel önlemler (şüpheli ve teyit edilmiş vakaların izolasyonu ve bakımı, temaslıların karantinası, el hijyeni ve solunum görgü kuralları gibi) korunmalıdır.
• Prensipte ve uygulanabilir olduğunda, herhangi bir olumsuz etkiyi tanımlamak için, önlemler kontrollü, yavaş ve adım adım kaldırılmalıdır, örneğin iki haftalık (bir inkübasyon süresi) aralıklarla. İki önlemin gevşetilmesi arasındaki zaman aralığı büyük ölçüde sürveyans sisteminin kalitesine ve etkiyi ölçe kapasitesine bağlıdır.
• Her bir önlemin göreceli ve bağımsız etkinliği hakkında bilimsel kanıtların yokluğunda ve genel bir ilke olarak, en yüksek kabul edilebilirlik ve fizibilite düzeyine ve en az olumsuz sonuca sahip önlemler ilk önce uygulanıp en son çıkarılabilir.
• Duyarlı nüfusların korunması, bir tedbiri koruma veya kaldırma kararında merkezi olmalıdır.
• Bazı önlemler (işyeri kapatılması gibi) ilk olarak nüfusun veya bireysel yoğunluğun daha düşük olduğu yerlerde (kentlere karşı kırsal alanlarda, geniş şehirlere karşı küçük/orta şehirlerde, alışveriş mağazalarına karşı küçük mağazalar) kaldırılabilir, iş gücünün %100’ünün geri açılmasına izin vermeden önce bir kısmının açılmasına izin verilebilir.

Halk Sağlığı ve Sosyal Önlemlerinin Düzeltilmesinin Uygulanması

Büyük ölçekli hareket kısıtlamaları dahil halk sağlığı ve sosyal önlemlerinin ayarlanması, COVID-19 vakalarında yeniden ortaya çıkma riskini en aza indirmelidir.

1. COVID-19 bulaşı, tümü bilinen temaslılardan veya importe vakalardan olan sporadik vakalar ve vaka kümeleri seviyesine kadar kontrol edilir; en azından, sağlık sisteminin yeni vakaları sağlık bakım kapasitesine göre yönetebileceği bir seviyeye kadar düşürülecektir.

Bulaşma iki tamamlayıcı yaklaşımla kontrol edilebilir: (1) vakaları tespit edip, test edip, izole edip, tedavi verip, temaslılarını karantinaya alarak bulaş zincirlerinin kırmak ve (2) serolojik araştırmalarca desteklenmiş solunum yolu hastalığı veya grip benzeri hastalık sürveyansı yoluyla dolaşan hastalığın sıcak noktalarını izlemek.

• Hastalığı şiddetine, yerel veya importe bulaş olup olmamasına bakılmaksızın, esas olarak ciddi vakaları tespit ve tedaviden tüm vakaları tespit ve izolasyona geçiş sağlamak için yeterli halk sağlığı iş gücü ve sağlık sistemi kapasiteleri mevcuttur.
• Tüm vakaları tespit edip, test edip, izole edip, tedavi ederek bulaş zincirlerini tanımlamak ve kırmak için sistemlerin mevcut olduğundan emin olun. Tıbbi tesislerde, vakaları bulmak, test etmek ve tedavi vermek için yeterli ve eğitimli bir iş gücünün bulunması gerekir (DSÖ vakaların ya sağlık tesislerindeki ayrı özel servislerde, COVID-19 özel tesislerinde ya da yeterli destek ile evde izole edilmesini önerir).
• Her bir vaka için, temaslılarının belirlenip izlenmesi için yeterli iş gücünün bulunması ve temaslıların karantinası için yeterli tesis olduğundan emin olunması gerekir. Temaslıların izlenmesi, toplum gönüllülerinin günlük sanal ziyaretleri, telefon görüşmeleri veya mesaj yoluyla yapılabilir.
• Sağlık iş gücü ve hastane kapasitesinin değerlendirilmesi ve muhtemelen artırılması ve vakalarda yeniden ortaya çıkmaya özen gösterilmesi gerekecektir. Sağlık iş gücü yetiştirilmeli ve uygun kişisel koruyucu ekipman sağlanmalıdır.
• Riski değerlendirmek, yanıt performansını ölçmek ve ilerlemeyi değerlendirmek için sağlam bilgi sistemlerine ihtiyaç vardır.
• Yüksek güvenlik açığı ayarlarındaki salgın riskleri en aza indirilir; bu da fiziksel mesafeyi en üst düzeye çıkarmak ve yeni salgın riskini en aza indirmek için uygun önlemlerle COVID-19 bulaşının tüm büyük sürücü veya amplifikatörlerinin tanımlanmasını gerektirir.
• Hastane iletimini azaltın (sağlık kuruluşlarında uygun enfeksiyon önleme ve kontrolü, şiddetli hastaların triyajı ve taranması, özel bakım tesislerinde uygun enfeksiyon önleme ve kontrol önlemleri gibi)
• Yeterli fiziksel mesafeyi engelleyen ve sınırlı havalandırmaya sahip olabilecek kapalı alanlarda bulaşı önleyin (sinema, tiyatro, gece kulübü, bar, restoran ve spor salonları gibi)
• Kapalı kamusal alanlarda fiziksel mesafeyi artırın (toplu taşıma, süpermarketler, marketler, üniversiteler ve okullar, ibadet yerleri, spor etkinlikleri, toplu toplantılar gibi)
• İş yerlerinde, fiziksel mesafe, el yıkama, solunum görgü kuralları ve potansiyel olarak termal sıcaklık izleme açısından, standart COVID-19 önleme tedbirlerini teşvik etmek ve mümkün kılmak için uygun direktifler ve kapasiteler dahil olmak üzere önleyici tedbirler kurun. Uzaktan çalışma, kademeli vardiyalar ve diğer uygulamalar da kalabalıklaşmayı azaltmayı teşvik etmelidir.
• Yüksek bulaşma riski olan topluluklardan vaka alma ve vaka verme riskini yönetin. Bu, olası kaynak ve bulaş yollarının analizi, kaynak ve varış bölgelerinin epidemiyolojik durumu ve hem kaynak hem varış noktasında yolcular arasında şüphelenilen vakaları hızlı bir şekilde tespit etmek ve yönetmek için uygulanan önlemler ile yapılabilir. Bu, çıkış ve giriş taraması ve hasta yolcuların izolasyonu için kapasitelerin yanı sıra, toplum bulaşının olduğu bölgelerden gelen bireyleri karantinaya alma kapasitesini de içerir. Çok sektörlü katılımlarla, yolcu ve tesis yönetimi, hava trafiği operasyonları ve güvenliği gibi yolcuların riskini azaltmak için havaalanlarında veya giriş noktalarında alınabilecek önlemleri dikkate almak da çok önemlidir.
• Topluluklar, büyük çaplı hareket kısıtlamaları ile halk sağlığı ve sosyal önlemlerden geçişin, ciddi vakaları tespit ve tedavisinden tüm vakaların tespit ve izolasyonuna geçişin, önleme tedbirlerinin sürdürüleceği ‘yeni bir normal’ olduğunu anlamalıdırlar ve tüm insanların vaka sayılarında yeniden bir ortaya çıkmanın önlenmesinde kilit rol oynar.
• Halk sağlığı ve sosyal önlemlerin ne zaman ve nasıl uygulanacağı veya kaldırılacağı konusunda kamuoyuna düzenli olarak bilgilendirme yapılmalı ve danışılmalıdır.
• Halkın etkinleştirilmesi gereklidir ve bazı durumlarda halk sağlığı ve sosyal önlemlerin uygulanması için kritik öneme sahip olmalıdır, bunun yanı sıra belirli önlemlerin sosyal ve ekonomik etkisinin (topluluk gıda tedarik zincirleri gibi) azaltılmasına katkıda bulunmalıdır.
• Her salgınla ilişkili infodemik (problemler), yanıtın tüm aşamalarında yönetilmelidir. Güvenilir kanallar aracılığıyla doğru kişilere (topluluk liderleri, aile hekimleri, sosyal etkili kişiler gibi) doğru zamanda doğru bilgileri vermek önemlidir. Bilgiler, mevcut önlemlerin süresinin bir göstergesiyle beraber, durumu, müdahaleleri ve müdahale planını açıklamalıdır. Bu iletişim sadece halk sağlığı önlemlerine uyum için değil, aynı zamanda uyarlanabilir sosyal önlemlerin geliştirilmesi için de gereklidir.

DSÖ, bu geçici rehberliği etkileyebilecek değişiklikler için durumu yakından izlemeye devam etmektedir. Herhangi bir faktör değişirse, DSÖ daha fazla güncelleme yayınlayacaktır. Aksi taktirde, bu geçici rehberin geçerliliği yayın tarihinden 2 yıl sonra sona erecektir.