Hazırlayan: Pınar Okyay, Filiz Abacıgil

Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

 

Yeni Korovirüs Hastalığınının (COVID-19) pek çok ülkede görülmeye başlaması, ülkeler arası enfeksiyonunun yayılması gibi nedenlerle, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 30 Ocak 2020 tarihinde bu enfeksiyonu Uluslararası Önemi Haiz Halk Sağlığı Acil durumu olarak ilan etmiştir. Ülkelerde görülen vaka sayılarının artışı ile birlikte her ülke aşamalı olarak bazı önlemler almaya başlamıştır. Bu önlemler bireysel düzeyde alınması gereken önlemlerin yanı sıra toplumsal düzeyde alınması gereken önlemleri de içermiştir. Toplumsal düzeyde alınan önlemler, uçuşların durdurulması, seyahat kısıtlamaları, okulların kapatılması, karantina uygulamaları, toplantı organizasyonlarının iptali, sokağa çıkma yasaklarının geliştirilmesi gibi düzenlemeleri içermiştir. Düzenlemelerin olumlu ya da olumsuz etkilerinin değerlendirilmesi neticesinde de normal duruma dönüşle ilgili planlamaların de gerekliliği ortaya çıkmaktadır.

“Yeni normal” sorununun merkezinde, büyük ölçekli sosyal mesafelerin hastalığın yayılmasını yavaşlatmasına yardımcı olmasına rağmen, nüfusun büyük çoğunluğunun hala bağışıklığı olmaması ve Covid-19’a karşı duyarlı olmaya devam etmesi bulunmaktadır. İnsanları ayrı tutmak için tasarlanan önlemlerin erken kaldırılması, elde ettiğimiz ilerlemeyi geri döndürebilir ve enfeksiyonlarda ve ölümlerde ani bir artışa yol açabilir. En olasılıklı çözüm, bir veya daha fazla güvenli ve etkili aşıların yaygın olarak bulunmasıdır. Ancak, bir aşı klinik denemelere girdiğinde, çalışıp çalışmadığını göstermek için en az altı aya ihtiyacımız olacak. Çalışıyor olsa bile, büyük ölçekte üretilmesi gerekecek ve herkese ulaşmadan önce daha fazla zamana ihtiyaç duyulacaktır.

Büyük ve küçük olmak üzere toplumun her düzeyinde alınması gereken birçok karar vardır. COVID-19’un artan bulaşma riskleri, hastalığın yayılmasını azaltmak için alınan önlemlerle halkın, toplumun ve ekonominin durumuna karşı dengelenmelidir.

Yapılan birçok yayılma modellemesinde sosyal mesafenin yokluğunda, COVID-19’un üreme oranının 2 ile 3 arasında olduğunu gösterilmiştir. Bu, hastalığı olan her insanın ortalama 2 ila 3 kişiye yayılacağı anlamına gelir. Bir salgını sona erdirmek için, kontrol önlemlerinin bu sayıyı mümkün olduğunca 1’in altına çekmesi gerekir. Bir aşı, elbet en önemli ve kritik çözümdür. Ancak bu arada, vaka temelli müdahalelerle birlikte sosyal mesafelendirme önlemleri, üreme oranını 1’in altında tutmanın temel araçlarıdır. Üreme oranı 1’in üzerine çıkarsa, bu salgın büyümenin devam ettiği anlamına gelir. Yeniden açılmanın her aşamasından sonra, yetkililer COVID-19 günlük vaka sayılarını, hastaneye yatma ve ölüm sayısını diğer tüm verilerle birlikte dikkatlice gözden geçirmelidir. Bu müdahalelerin sonuçlarının rakamlara yansıması 2-3 hafta sürecektir. Vaka sayımı, hastaneye yatışlar ve ölümler bu süre zarfında artarsa, tekrar açılmayla ilgili olan eylemler duraklatılmalıdır.

Güvenli ve etkili bir aşı yaygın olana kadar devletlerin pandeminin tüm süresi boyunca büyük bir ihtiyatla COVID-19 vakalarını aktif olarak yönetmeleri gerektiğini bilmek önemlidir. Önlemler ile ilgili karar alırken, Ulusal Düzeyde olduğu kadar Yerel Düzeyde de önlemlerin alınmasının gerekliliği unutulmamalıdır. Ulusal Düzeyde, modern toplum ve dünya düzenini oluşturan tüm şartlar, politikalar, iş yapma biçimleri, prosedürler, protokoller, ilişkiler, düzenler yeniden gözden geçirilmelidir (örneğin eğitimin okullarla sınırlı kalmaması gibi, eğlencenin sinema, tiyatro, AVM’lerle sınırlı kalmaması gibi). Yerel düzeyde de bölgenin koşullarına göre farklı uygulamalar (göçmenlerin veya mevsimlik tarım işçilerinin fazla olduğu bölgelerde alınması gereken farklı müdahaleler gibi)  gündeme gelebilir.

California Eyaletinin bu konuyla ilgili Değerlendirme Alanları ve Yanıtlanması Gereken Soruları aşağıda verilmiştir:

• Pozitif veya maruz kalanları test ederek, temaslıları izleyerek, izole ederek ve destekleyerek vatandaşları izleme ve koruma yeteneği

Anahtar sorular:

• Semptomatik olan herkesi test edebilir miyiz?
• Tüm temaslıların izlemi yapabilir miyiz?
• Risk altında olan kişilerin enfeksiyonu önleme yeteneği

Anahtar sorular:

• Yaşlılar ve kendi evlerinde tıbbi olarak korunmasız yaşayanlar uygun fiziksel mesafeye devam edebilmeleri için tıbbi ve sosyal anlamda destekleniyor mu?
• Huzurevleri, hapishaneler, bakım merkezleri için plan geliştirdik mi?
• Hastane ve sağlık sistemlerinin dalgalanmalarla başa çıkma yeteneği

Anahtar sorular:

• Yeterli yatak kapasitesi, ventilatör ve maske gibi malzemeler ve personel var mı?
• Sağlık sistemimiz COVID-19 ve diğer kritik sağlık hizmetleri ihtiyaçlarını yeterli düzeyde karşılayabilir mi?
• Talebi karşılamak için ilaç geliştirme yeteneği

Anahtar sorular:

• İlaçların gelişimini hızlandırmak için özel, kamu ve akademik ortaklardan oluşan bir koalisyon oluşturduk mu?
• Umut vaat eden potansiyel ilaçları belirledik mi?
• İşletmeler, okullar ve çocuk bakım tesislerinin fiziksel mesafeyi destekleme yeteneği

Anahtar sorular:

• Fiziksel mesafe uygulamalarını desteklemek için işletmelerle birlikte çalışarak çalışanlar veya genel halk binaya girdiğinde sağlık kontrolleri sağlamak için yönergeler geliştirdik mi?
• İşgücü ve müşterileri güvende tutacak malzeme ve ekipmanlarımız var mı?
• Belirli önlemlerin gerekirse ne zaman yeniden başlatılacağını belirleme yeteneği

Anahtar sorular:

• Erken uyarı sistemi sağlamak için doğru verileri mi takip ediyoruz?
• Bu önlemleri eski haline getirme ihtiyacını hızlı bir şekilde iletme yeteneğimiz var mı?

Yeniden normala dönüş basamaklı bir şekilde gerçekleşebilir. Ancak öncesinde bazı kriterlerin gerçekleşmesi beklenmektedir. Bu kriterler üç başlık altında toplanabilir.

A) Epidemiyolojik açıdan karşılanması gereken kriterler

• Kesin kriter:

En az 14 gündür, test sayısının artmasına karşın vaka sayısında azalma söz konusuysa ya da test pozitiflik oranlarında azalma varsa

• Güçlendirici kriterler:

En az 14 gündür ölüm sayılarında azalma varsa

Sağlık personelinin enfekte olmasında azalma görülüyorsa

B) Sağlık bakımı ile ilgili göz önünde bulundurulması gereken kriterler

• Daha önceki duruma göre, yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilen hasta sayısının iki katına çıkması durumunda bu ünitelerin yeterliliği söz konusuysa (personel kapasitesi dahil kapasite aşımı olmuyorsa)
• Güvenli bir şekilde çok sayıdaki semptomatik hastayı testle tarayabilecek yeterli kapasite mevcutsa (personel kapasitesini de içerecek şekilde taramalar için açık alanda çadır düzenekleri olanağı mevcutsa)
• Vaka sayıları ikiye katlansa bile tüm sağlık personeli için yeterli kişisel koruyucu donanım mevcutsa
• Vaka sayıları ikiye katlansa bile tüm sağlık bakım talebinde olan hastaların muayenesinde yeterli maske olanağı sağlanabiliyorsa
• COVID-19 enfeksiyonu nedeniyle olan başvurulardan daha fazla bu nedenli taburculuk söz konusuysa
• Gerek COVID-19 gerek rutin sağlık hizmetlerinde tele-tıbbı yaygınlaştıracak şekilde temel sağlık hizmet kapasitesinin sağlanabiliyorsa
• Sağlık kurumlarında triaj ve diğer tüm alanlarda maruziyet olasılığını azaltacak politikalar belirlenmiş, yerine getirilmiş veya gözden geçiriliyorsa
• Sağlık çalışanları taranabiliyor ve isimliklerinde bir özel işaret ile COVID-19 geçirmiş olma işaretlemesi yapılabiliyorsa

C) Toplum sağlığı bakımından göz önünde bulundurulması gereken kriterler

• Temaslı takibi için tüm vakalarla görüşülmüş ise
• Vakaların en az %90’ında temaslı tespiti gerçekleştirildi ise
• Semptomlu temaslıların tamamının ve semptomu olan kişilerin belirtilerin ortaya çıkmasından itibaren 12 saat içinde test edilebilme olanağı mevcutsa
• İşyerleri ve binaların girişinde veya stratejik alanlarda yeterli el dezenfektanının bulunması sağlanabiliyorsa
• Evde uygun koşullarda tedavi edilemeyecek, hastaneye de yatırılamamış COVID-19 pozitifliği olan vakalar için tanımlanmış tesisler belirlenmişse (evde riskli grupta olan ev halkı gibi veya evi olmayan kişiler veya evinde yeterli izolasyonu sağlayabilecek mekanı olmayan kişiler için)

Yukarıda belirtilen kriterlerin yarısının sağlanabilmesi durumunda yeniden normal duruma dönüş için basamaklı bir şekilde düzenlemelerin yapılması uygun olacaktır.

1-Yeniden normale dönüş ile ilgili gerekli kriterlerin sağlanması durumunda ilk etapta yapılması gereken düzenlemeler

• Temel kurallara uyum devam etmelidir. Bunlar sık sık ellerin yıkanması, öksürme, hapşırma gibi durumlarda solunum izolasyonunun devamı (yani tek kullanımlık mendil kullanımı yada kol iç kısmının kullanılması), hasta iken dışarı çıkılmaması, hasta kişilerin dışarı çıkması durumunda maske kullanmaları, sık sık bulunulan ortamların havalandırması, ortam ve kullanılan malzemelerin temizliğinin sağlanması, hasta kişilerin izolasyonu, hasta kişilerle temas edenlerin karantina altına alınması, bakım evleri, hastaneler veya cami gibi kalabalık ortamlara girilmemesi, sosyal mesafenin sağlanması, dini nedenli de olsa 10’dan fazla kişiden oluşan toplantıların gerçekleştirilmemesi. Fiziksel mesafe korunacak şekilde restoranlar açılabilir. İşyerlerinin kısmi açılması; özellikle 60 yaş üstü ve kronik sağlık sorunu olan çalışanların işe gelmelerindeki kısıtlamanın devam etmesi. Hastalık prevalansının yüksek olduğu bölgelerden gelenlerin karantina altına alınması gerekir (ilgili bölgelerde hastalık yayılımı ile ilgili bilgiler takip edilecek şekilde).

2- 4-8 hafta sonra vaka sayılarında önemli bir atış gözlenmiyorsa ve yukarıda tanımlanmış kriterler devam ediyorsa

• Temel kurallara uyum devam etmelidir. Bunlar sık sık ellerin yıkanması, öksürme, hapşırma gibi durumlarda solunum izolasyonunun devamı (yani tek kullanımlık mendil kullanımı ya da kol iç kısmının kullanılması), hasta iken dışarı çıkılmaması, hasta kişilerin dışarı çıkması durumunda maske kullanmaları, sık sık bulunulan ortamların havalandırması, ortam ve kullanılan malzemelerin temizliğinin sağlanması, hasta kişilerin izolasyonu, hasta kişilerle temas edenlerin karantina altına alınması, bakım evleri, hastaneler veya cami gibi kalabalık ortamlara girilmemesi. 10’dan fazla 50’den az kişiden oluşan toplantılar gerçekleştirilebilir. Bireyler arası sosyal mesafe kuralı kaldırılabilir. Fiziksel mesafe kuralına uyma zorunluluğu olmaksızın restoranlar açılabilir. Bar vb eğlence mekanlarında sosyal mesafe kuralı devam etmelidir. İşyerlerinin kısmi açılması; özellikle 60 yaş üstü ve kronik sağlık sorunu olan çalışanların işe gelmelerindeki kısıtlamanın devam etmesi gerekir. Eğitim kurumlarının açılması düşünülebilir. Hastalık prevalansının yüksek olduğu bölgelerden gelenlerin karantina altına alınması gerekir (ilgili bölgelerde hastalık yayılımı ile ilgili bilgiler takip edilecek şekilde).

3- 8-16 hafta sonra vaka sayılarında önemli bir atış gözlenmiyorsa ve yukarıda tanımlanmış kriterler devam ediyorsa

• Temel kurallara uyum devam etmelidir. Bunlar sık sık ellerin yıkanması, öksürme, hapşırma gibi durumlarda solunum izolasyonunun devamı (yani tek kullanımlık mendil kullanımı yada kol iç kısmının kullanılması), hasta iken dışarı çıkılmaması, hasta kişilerin dışarı çıkması durumunda maske kullanmaları, sık sık bulunulan ortamların havalandırması, ortam ve kullanılan malzemelerin temizliğinin sağlanması, hasta kişilerin izolasyonu, hasta kişilerle temas edenlerin karantina altına alınması, bakım evleri, hastaneler veya cami gibi kalabalık ortamlara girilmemesi. 50’den fazla kişiden oluşan toplantılar gerçekleştirilebilir. Bireyler arası sosyal mesafe kuralı kaldırılabilir. Fiziksel mesafe kuralına uyma zorunluluğu olmaksızın restoranlar ve bar gibi eğlence

mekanları açılabilir.  İşyerleri pandemi önlemleri öncesi dönemdeki gibi faaliyetlerine devam edebilir. Eğitim kurumları açılabilir. Hastalık prevalansının yüksek olduğu bölgelerden gelenlerin karantina altına alınması gerekir(ilgili bölgelerde hastalık yayılımı ile ilgili bilgiler takip edilecek şekilde). Risk gruplarına yönelik kısıtlılıkların kaldırılması en son aşamada düşünülmelidir.

Tüm değerlendirmeler ışığında unutulmaması gereken bazı hususları da vurgulamak gerekir.

• Kuralları gevşetme COVID-19 bulaş riskinin artmasına neden olacaktır. “Yeniden açılma” sorununun merkezinde, büyük ölçekli sosyal mesafelerin hastalığın yayılmasını yavaşlatmasına yardımcı olmasına rağmen, nüfusun büyük çoğunluğunun hala bağışıklığı yoktur ve Covid-19’a karşı duyarlı olmaya devam etmektedir. İnsanları ayrı tutmak için tasarlanan önlemlerin erken kaldırılması, elde ettiğimiz ilerlemeyi hızla rayından çıkarabilir ve enfeksiyonlarda ve ölümlerde ani bir artışa yol açabilir.
• Geçiş sürecinde en önemli konu toplumla olan iletişimdir. Bu konu özel olarak çalışılmalıdır.
• Geçiş düzenlemesi Ulusal ve Yerel Düzeyde planlanmalıdır. Bunun için plan standartı geliştirilmeli ve risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

 

Risk Değerlendirmesi Örneği:

Kriter: Temas Yoğunluğu

Yakından uzak mesafeye kadar olan “temas tipi” ile kısadan uzuna kadar tanımlanan “temas süresi”nin bileşenidir. “Düşük, orta ve yüksek” olarak derecelendirilir. Örneğin bir mağazada birinin yanından geçmek, kısa süreli ve uzak bir temas yoğunluğudur ve düşük risk olarak değerlendirilir.

Kriter: Temas Sayısı

Ayrıca temas sayısını düşük, orta veya yüksek olarak değerlendiriyoruz. Kişi sayısını ortalama olarak aynı anda ayardaki yaklaşık kişi sayısı olarak tanımlıyoruz. Daha fazla sayıda kişinin daha riskli olduğu varsayılmaktadır. “Düşük, orta ve yüksek” olarak derecelendirilir.

Kriter: Modifikasyon Potansiyeli

Etki azaltma önlemlerinin bu riskleri ne ölçüde azaltabileceğidir. Riski azaltmak için faaliyetlerin ne ölçüde değiştirilebileceğinin nitel bir değerlendirmesidir. “Düşük, orta ve yüksek” olarak derecelendirilir.

Kriter: Önlemler

Her sektör ya da kurum için alınacak önlemlerin tanımlanmasıdır.

Ör:

Kategori	Temas Yoğunluğu	Temas Sayısı	Modifikasyon	Önlemler
Parklar	Düşük	Düşük	Düşük	Buraya önlemlerin açıklama linki konulacak
Havuzlar	Orta	Düşük	Yüksek
Plajlar	Düşük	Yüksek	Orta

 

• Her il için tek bir çözüm de uygun olmayabilir. Bu nedenle İl Pandemi Kurulları çalışmaya devam etmelidir. Her bölgeye özel durumlar(yazlıkçı ya da yayla hareketi, fabrika yoğunluğu, ulaşım olanakları, vb) bu kurulda değerlendirilerek, ulusal standartlar bölgeye uyarlanmalıdır.

Bu düzenlemeleri gerçekleştirirken bir faz planlaması yapılması gerekli olacaktır. Bu konuda ABD için önerilen model üzerinden çalışılabilir ve ülkemizin gerçeklerine uygun bir yapılanma önerisi geliştirilebilir. 

 

 

Kaynaklar:

1. Johns Hopkins University. Public Health Principles for a Phased Reopening During COVID-19: Guidance for Governors. https://www.centerforhealthsecurity.org/our-work/pubs_archive/pubs-pdfs/2020/200417-reopening-guidance-governors.pdf
2. American Enterprise Institute. National coronavirus response: A road map to reopening https://www.aei.org/research-products/report/national-coronavirus-response-a-road-map-to-reopening/
3. Governor Newsom Outlines Six Critical Indicators the State will Consider Before Modifying the Stay-at-Home Order and Other COVID-19 Interventions. 14 April,2020. https://www.gov.ca.gov/2020/04/14/governor-newsom-outlines-six-critical-indicators-the-state-will-consider-before-modifying-the-stay-at-home-order-and-other-covid-19-interventions/
4. Yücel G, , Yeni Normal ve Dijital Diplomasi, İçinde: COVID-19 sonrası Küresel Sistem: Eski Sorunlar Yeni Trendler (Ed.Ufuk Ulutaş), T.C. Dışişleri Bakanlığı Stratejik Araştırmalar Merkezi Matsa Basımevi, Ankara, 2020.