Merhaba Değerli Okurlarımız,
Bu hafta Doç. Dr. Hatice Şimşek Keskin’le hem COVID-19 bağlamında hem de genel bir bakış açısıyla yaşlı sağlığını konuştuk.
Doç. Dr. Hatice Şimşek Keskin Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu, Halk Sağlığı yüksek lisansını ve doktorasını araştırma görevlisi olarak Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda tamamlamış. Ege Üniversitesi’nden 2016 yılında Yaşlı Sağlığı Doktorası derecesini almış. Halen Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda öğretim üyesi olarak görevine devam etmekte. Hocamıza bize zaman ayırdığı için teşekkür ederiz.
COVID-19 yeni karşılaştığımız bir hastalık. Bugün kesin olarak bildiğimiz şeylerden biri yaşlı insanlarda daha ağır bir hastalık oluşturduğu ve COVID-19 nedeniyle ölenlerin %80-90 oranında 65 yaş üstü kişilerden oluştuğu. Ben sıklıkla çevremden ya da medyadan şuna benzer şeyler duyuyorum ‘neyse ki sadece yaşlılarda ağır seyrediyor’ ‘şükürler olsun gençleri öldürmüyor’ bu ifadelerde sizce etik bir problem var mı?
Tüm dünyada ve ülkemizde yaşlıların ölümünün gençlerinki kadar önemli olmadığı ve benzeri yaş ayrımcılığı/ageism örneklerine pek çok kez tanık olduk. Bu tür etik dışı yaklaşımlar yalnızca pandemi döneminin tartışması değil, daha önce de vardı ancak bu dönemde daha da görünür hal aldı. Bu soruya ilişkin temel olarak şunu söylemek isterim; bütün yaşamlar eşit değerdedir. Kısıtlı kaynakların olduğu durumlarda bile nasıl ırk, din, dil, cinsiyet gibi özelliklere göre ayrımcılık yapılması etik dışıysa yaşa göre de ayrımcılık yapılması etik dışıdır.
Yaşlı bireylerin pandemi öncesinde de bir ‘yük’ gibi görüldüğünü zaman zaman düşünürdüm. Buna katılıyor musunuz? Pandemiden sonra bunun şiddetlendiğini düşünüyor musunuz?
Doğumda beklenen yaşam süresinin artması ve doğurganlığın azalmasıyla birlikte toplumsal yaşlanma gerçeğiyle pek çok ülke karşı karşıya. Bu durum bakım gereksinimini dolayısıyla sağlık ve sosyal hizmet gereksinimini de artırmakta. Bu gereksinimin neredeyse tamamı aileler tarafından karşılanıyor. Diğer taraftan aile ve toplumsal yaşamdaki değişimler, emeklilik ve çalışamama gibi nedenlerle gelirin düşmesi de bakım gereksiniminin kişinin kendisi ya da ailesi tarafından karşılanamamasına yol açıyor. Böyle bir durumda oluşan bu gereksinimi kimin karşılaması gerekir? Devletin karşılaması gerekir, değil mi? Neoliberal politikaların etkisi ile 1990’lardan bu yana; yaşlı nüfusun artması ekonomik bir sorun, yaşlılar “bağımlı, pasif, yük getiren bireyler” olarak görülmekte. Bu durum pandemi sürecinde daha çok gündeme geldi, örneğin Teksas vali yardımcısı nüfusun belli bir kesiminin ekonomi için feda edilebileceğini söyledi. İşte “yük” olmayı belirlemede ayırım noktası bu. Yani ekonomi öncelikli ya da insan (ve canlı, doğa) öncelikli düşünmek. Neoliberal politikalarla sosyal devlet uygulamaları ortadan kalktı, devletler kamu yararı taşıyan politikalardan uzaklaştı/uzaklaşmakta. Daha önceleri sosyal kurumlar tarafından üstlenilen ya da üstlenilmesi gereken riskler kişilerin kendilerine ve ailelerine yüklenmekte. Bu durumda yaşlı bireyler içinde zaten dezavantajlı olan gruplar (düşük sosyal sınıftakiler, kadınlar, azınlık etnik gruplar vb) daha da dezavantajlı hale gelmekte.
Nüfusu yaşlanan bir toplumuz. Yaşlı Sağlığı hizmetleri konusundaki temel eksiklerimiz neler? Bunu sadece pandemi için değil genel olarak soruyorum.
Yaşlılık tüm yaşam dönemlerinden etkilenir. Bu nedenle yaşlı sağlığı yalnızca yaşlılık dönemine ilişkin bir kavram değil ve yaşlılık öncesi dönemlerdeki yaşam koşulları ya da maruz kalınan riskler ya da eşitsizlikler yaşlılık dönemindeki sağlığı etkiler. Dolayısıyla yaşlı sağlığı “yaşam boyu yaklaşımı” gerektiren bir kavram. Diğer taraftan yaşlı sağlığı yalnızca yaşla birlikte değişen sağlığı ya da sağlık gereksinimlerini değil, sosyal ve ekonomik değişimleri ve gereksinimleri de birlikte değerlendiren bütüncül bir bakışa gereksinim duyar. Yaşlılık döneminde sağlığı ele alırken, sağlık hizmetlerini ve sosyal hizmetleri birlikte ele almak ve planlamak gerekir.
Öncelikli olarak birinci basamak sağlık hizmetleri içinde kapsayıcı, bütüncül, erişilebilir bir hizmetin planlanması önemli. Benim yaşlılığa ilişkin yaptığım her çalışmada her sunumda temel önerim yaşlı bireylerin birinci basamak sağlık kurumları tarafından izlemine ilişkin programın oluşturulmasıdır. Bu izlemler yaşlılara ilişkin tüm riskleri kapsayacak biçimde yapılandırılmalı ve yalnızca sağlık kurumuna gelebilecek yaşlılarla sınırlı kalmamalı. Sağlık Bakanlığı’nın bu yönde bir çalışmasının olduğunu hatta eğitici eğitimlerinin yapıldığını biliyoruz, bu çok önemli bir adım. Ancak izlem programı uygulamada sağlık kurumu ile ve bir formu doldurmakla sınırlı kalmamalı; kronik hastalıkların izlemi, erken tanı, bağışıklama, kazaların önlenmesi ve benzeri girişimleri hayata geçirebilmeli. Birinci basamak sağlık kurumlarının ikinci, üçüncü basamak kurumlarla entegrasyonu sağlanmalı. İkinci ya da üçüncü basamak sağlık kurumlarının “yaşlı dostu” özelliklerini taşıması için planlamalar yapılmalı. Bu, hizmetlerin erişilebilirliği, hastane içi düzenlemeler ve çalışanların eğitimine ilişkin planlamalar yapılmasını gerektirmekte. Sağlık çalışanlarının hizmet içi eğitimlerinin yanı sıra lisans ve lisanüstü eğitimlerinde yaşlılığa ilişkin teorik ve uygulamalı derslerinin sayısı artırılmalı. Var olan evde sağlık hizmetlerinin de kapsayıcılığı ve kapsamı artırılmalı.
Tüm hizmetlerin erişilebilirliğinin sağlanması önemli. Bu nedenle daha önce de belirttiğim gibi hizmetlerin yalnızca sağlık kurumlarıyla sınırlı kalmaması, evden çıkmakta zorlanan yaşlıları da kapsayacak biçimde planlanması gerekli. Ayrıca muayene, ilaç ve yardımcı araçlar için alınan katkı paylarının yaşlı bireyler için hizmetin erişilebilirliğinin önündeki önemli bir engel olduğu da göz önünde bulundurulmalı.
Ülkemizde 65 yaş ve üstü bireyler için bir takım önlemler alındı süreçte. Örneğin sokağa çıkma yasağı gibi. Bunu nasıl değerlendiriyorsunuz? Uygulamada gördüğünüz eksikler var mı? Bu insanlara sokağa çıkmayı yasakladık ancak onları destekleyebiliyor muyuz? Bu durumun kısa ve uzun vadede psikososyal ve sağlık sonuçlarına yönelik önerileriniz var mı? Sokağa çıkma yasağının dışında yaşlı gruptaki kişiler için bu süreçte neler yapılabilir? Önerileriniz nelerdir?
Sokağa çıkma yasağı risk altında olan bir grubu korumaya yönelik olarak başlangıçta önemli bir girişimdi diye düşünüyorum. Yasağın ilk günlerinde topluma çok iyi anlatmamız gereken bir şey vardı, o da yaşlıların bu hastalığa neden olan virüsün kaynağı ya da bulaştırıcısı olmadıkları ve yaşlıların evde kalmasıyla toplumun bu hastalıktan korunmuş olmayacağıydı. Bu süreçte bu uygulama damgalama ve yaş ayrımcılığına ilişkin örneklerle karşılaşmamıza neden oldu. Yine bu süreçte göz ardı edilen bir gerçek vardı. Türkiye’de yaşayan yaklaşık 7.5 milyon 65 yaş ve üzeri bireyin yaklaşık 900,000’i çalışmakta, 1 milyon 250 bini de yalnız yaşamakta. Bu sayı içinde her ikisi de 65 yaş ve üzerinde olup yalnızca ikisi yaşayan yaşlılar yok. Bu nedenle yaşlıların bir bölümünün sokağa çıkmak zorunda olduğu göz önünde bulundurularak kısa süreli de olsa gereksinimler için sokağa çıkma aralıkları başlangıçta belirlenebilirdi. Her şeye karşın yaşlılar açısından sokağa çıkma yasağı başlangıçta kabul edilebilir bir uygulamaydı. Ancak süre uzadıkça yavaş yavaş diğer yasaklar için “normalleşme” sürecine girildikçe pandeminin sorumluluğu yaşlılara bırakılmış, yaşlılar kendilerini koruyamazlarmış gibi bir algı oluştu.
Pandemi döneminde vefa sosyal destek uygulamaları, ilaçların rapor sürelerinin uzatılması ve raporlu ilaçların reçetesiz olarak eczanelerden alınabilmesi önemliydi. Bu dönemde ayrıca yerel yönetimlerin, siyasal partilerin, sivil toplum örgütlerinin desteklerinin yanında akraba ve komşuların sosyal destekleri de çok önemliydi. Yalnız yaşayan, ekonomik zorluk içinde olan, yardımcı günlük aktivitelerini yerine getiremeyen, sosyal desteği olmayan, teknoloji-telefon kullanımında sorun yaşayan yaşlıların hepsine bu destekler ulaşabildi mi, bilmiyoruz. Yasaklar kalksa bile sosyal hizmet gereksinimi ya da sosyal desteği artırmaya ilişkin girişimlerin sürdürülmesi ve artırılması gerekli.
Yaşlı bireylerin sokağa çıkma yasakları yaklaşık 2.5 ay (hala saat 10.00-20.00 ile sınırlı) sürdü. Bu süreçte yaşanan fiziksel ve sosyal izolasyon yaşlılar için fiziksel ve zihinsel sağlık açısından önemli bir risk oluşturdu. Yapılan çalışmalarda sosyal izolasyon artan bilişsel ve fiziksel işlev bozukluğu, depresyon-kaygı, yalnızlık, kendi kendine ihmal, madde bağımlılığı, intihar, kardiyovasküler hastalıklar ve mortalite ile ilişkili bulunmuş. Ayrıca yaşlılar sağlık hizmeti gereksinimi olmasına karşın bu hizmeti almaktan kaçındılar. Bu da kronik hastalıkların izlemlerine ya da acil sağlık sorunlarını ertelemeye ilişkin ek sorunlara neden oldu. Ya da bu hizmetleri pandemi hastanesi olmadığını düşündükleri özel sağlık kurumlarından almayı tercih ettiler. Raporlu olmayan ancak kullanılması gereken ilaçları reçete ettirmeden aldıklarını da düşünürsek bu süreçte yaşlıların cepten ödemelerinin artmış olabileceğini düşünüyorum. Yalnızca yaşlılar için değil herkes için pandemi dışı “temiz” hastanelerin başlangıçta belirlenmesi gerekliydi.
Gelinen noktada Sağlık Bakanlığı ölümlerin %93’ünü yaşlıların oluşturduğunu açıkladı. Öyleyse yaşlılara ilişkin sokağa çıkma yasağı ile yaşlıları korumakta sorunlar yaşanmış. Yaşlılar yasağa uymadığı için mi bu sonuçla karşılaştık? Sanmıyorum. Bu sonucun nedeni yaşlıların birlikte aynı evde yaşadığı diğer bireylerin dışarıya çıkmaları ya da çıkmak zorunda kalmaları olmalı.
Bir de yaşlı bakımevleri konusu var tabi ki. Yaşlı Sağlığı ile ilgilenen bir uzman olarak size sormak istiyorum. Huzurevleri hep kötülenir, ailesini bu kurumlara yerleştirenler kınanır. Siz bu konuda ne düşünüyorsunuz? Bu kurumlarda yaşamak gerçekten bir dezavantaj mı oluşturuyor? Yoksa önemli bir gereksinimi mi karşılıyor bu yerler? Başka bir alternatif var mı size göre?
Öncelikle şunu söylemek isterim ki, yaşlı bireyler için en uygun yaşam ortamı kendi ev ortamları. Geleneği güçlü toplumlarda yaşlıların çocukları ile birlikte yaşamasına ilişkin örnekleri daha fazla görüyoruz. Ancak geleneği güçlü Japonya gibi ülkelerde bile çocuklarıyla birlikte yaşama azalmakta. Diğer taraftan da yaşlı bireyler kendi evlerinde, alışık oldukları ortamda yaşamayı daha çok tercih etmeye başladılar. Öyleyse kendi evlerinde yalnız/eşleriyle/çocuklarıyla yaşayan yaşlılar için “yaşlı dostu” yerleşimler, sosyal hizmetlere erişim ve sosyal destek varlığı daha da önem kazanmakta. Ülkemizde gündüzlü bakım hizmetleri ve evde bakım yok denecek kadar az. Bu hizmetlerin yaygınlaştırılması ve gereksinimi olanların bu hizmetlere erişebilirliğinin artırılması gerekir. Evde bakım yardımına ilişkin sorunlar olsa da sürdürülebilirliği sağlanmalı. Nitekim, Dokuzuncu Kalkınma Planında “Sosyal hizmet ve yardımlardan yararlanacak kişi ve grupların tespiti için sağlıklı kriterler oluşturulması çalışmalarına başlanmıştır. Ancak sistemde kurumlar arasındaki işbirliği eksikliği ve nitelikli personel sıkıntısı nedeniyle gerçek ihtiyaç sahiplerine istenen düzeyde hizmet sunulamamaktadır. Sosyal hizmet ve yardımlarda gönüllü kuruluşlarla işbirliğinin geliştirilmesi ihtiyacı sürmektedir” denmekte.
Değişen dünya yapısı içinde kurumsal bakımdan vazgeçilmesi düşünülemez. Çünkü evde bakımın sürdürülemeyeceği, kurumsal bakıma gereksinim duyulan durumlar ve sosyal sorunlar için bu kurumlar mutlaka olmalı. Bu kurumlarda yaşamak dezavantaj değil aslında, görece daha dezavantajlı kişiler için kurumsal bakım alternatifinin olması bir güvence diye düşünüyorum. TÜİK’in Aile Yapısı Araştırmasına göre Türkiye’de huzurevinde kalmayı isteme tüm toplumda yaklaşık %11, 65 yaş ve üzerinde yaklaşık %8. Bu sonuçlara bakıldığında huzurevinde yaşamayı isteme az demektense, huzurevinde yaşamayı tercih eden kişilerin olduğunu bilmek önemli. Bu durumda kurumların koşulları nasıl daha iyi hale getirilebilir sorusunu önümüze koymak gerekir. Sosyal hizmetlerin yapılandırılmasında genel ilke erişilebilir, sürdürülebilir ve insan onuruna yakışır olmasıdır. Bu genel ilkelerin ardında kurumlar gereksinimlere yanıt verebilmeli, izolasyonu önlemeye yönelik önlemler almalı, insangücü bu konuda eğitimli olmalıdır.
İzmir için Tıp Fakültesi öğrencilerimizin de alan çalışmaları kapsamında görme fırsatı bulduğu Narlıdere Huzurevi Yaşlı Bakım ve Rehabilitasyon Merkezi olumlu bir kurum örneği olarak gösterilebilir. Kurumlar açısından bir alternatif de yaşlı siteleri olabilir.
Pek çok ülkede bakımevlerinde kalan kişiler ölümlerin önemli bir bölümünü oluşturdu ne yazık ki. Bizim ülkemizde bu kurumlarda süreç nasıl devam ediyor. Gözlemleriniz var mı? Önerileriniz nelerdir?
Ülkemizde pandemiye ilişkin pek çok veriye erişemiyoruz. Huzurevi ya da bakımevlerinde yaşayan yaşlılara ilişkin veri de erişilemeyen verinin yani bilinmezin bir parçası. Huzurevlerinde/ bakımevlerinde yaşayan yaşlılar görece daha kırılgan/ hassas grubu oluşturmakta. Ayrıca huzurevleri/ bakımevleri toplu yaşam yerleri olduğu için riskli alanlardan. Avrupa ülkelerindeki huzurevlerinde yaşanan salgınlar nedeniyle pandeminin erken dönemlerinde CDC, ECDC ve DSÖ gibi kuruluşlar huzurevlerinde alınacak önlemlere ilişkin rehberler yayımladılar. Bizim ülkemizde de bu rehberlerden yararlanıldı ve Sağlık Bakanlığı da huzurevlerinde alınacak önlemlere ilişkin geç de olsa bir genelge yayımladı. Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı’nın da yayınları var. Bu rehberlerin ortak özellikleri özetle en erken dönemde huzurevlerinin dışarıyla bağlantısının kesilmesi, huzurevi sakinlerinin ve çalışanlarının eğitimi ve toplu etkinliklerin sonlandırılmasıydı. Huzurevlerinde salgının önlenmesi ya da kontrolüne ilişkin önlemlere odaklanırken huzurevlerinde yaşayan yaşlıların bu süreci en az zararla atlatabilmesi için neler yapılacağını düşünmek de önemli. Olağan zamanlarda aile ya da yakınlarıyla görüşebilen yaşlıların bu süreçte ailesiyle, arkadaşlarıyla ve dışarıyla tüm bağlantısı kesildi. Sosyal izolasyonun etkilerini en aza indirecek girişimlerin pandemi sürecinde huzurevlerinde yapılması gerekenlerin bir parçası olarak planlanması önemli.
Pandemi öncesinde de huzurevlerinde sosyal izolasyonu önlemek için yapılan girişimsel çalışmalar vardı. Bu çalışmalarda haftada en az bir kez yapılan görüntülü arama ya da video konferansların sosyal izolasyonun etkilerini azaltmada etkili olduğu ortaya konuyor, bu video konferanslarda bazı etkinliklerin (yemek yeme vb) birlikte yapılması öneriliyordu.
Son olarak ülkemiz ve dünya için nasıl bir resim var zihninizde?
Pandeminin ilk günlerinde bu sürecin tüm dünya ve ülkemiz için insan, canlı, doğa, bilim odaklı düşünceler ve uygulamalar için bir fırsat olabileceğini düşünüyordum. Gün geçtikçe bu düşüncemden uzaklaşıyorum. HASUDER’in bir açıklamasındaki gibi endişem çok ama umudu da elden bırakmak istemiyorum.
Sözlerimi bitirirken şunu belirtmek isterim ki; bu sohbet benim için kendi durduğum yerden bir iç döküş de oldu. Buna fırsat oluşturduğunuz için teşekkür ederim.
Röportaj: Uzm. Dr. Ayşe Gülsen TEKER
